Występowanie

Żylaki powrózka najczęściej spotyka się u młodych mężczyzn. Sporadycznie wykrywa się je przed 12-tym rokiem życia, a po 15-tym roku życia częstość ich występowania stabilizuje się.
Występują u około 15% mężczyzn, znamiennie częściej (do 90%) po stronie lewej.
W populacji mężczyzn szukających porady z powodu bezpłodności odsetek występowania żylaków wzrasta do 30-40%.

Przyczyny

Przyczynami powstawania żylaków powrózka nasiennego jest niewydolność lub wrodzony brak zastawek w żyłach jądrowych. Upośledza to odpływ krwi żylnej, która "zalega" w żyłach wywierając nadmierne ciśnienie hydrostatyczne na splot wiciowaty i powodując jego żylakowate poszerzenie. Zjawisko to występuje prawie zawsze po stronie lewej i ma związek z różnicami anatomicznymi w przebiegu żył jądrowych po prawej i lewej stronie ciała. Lewa żyła jądrowa uchodzi do żyły nerkowej pod kątem prostym, prawa zaś wnika skośnie do żyły głównej dolnej. Przeciętna długość lewej żyły jądrowej wynosi 42 cm i zaliczana jest ona do najdłuższych naczyń człowieka. Słup krwi w jej obrębie jest znacznie wyższy, większe jest również ciśnienie hydrostatyczne wywierane na splot wiciowaty.

Żylaki powrózka nasiennego mogą mieć charakter wtórny, objawowy - towarzyszą one wówczas chorobom powodującym ucisk na żyłę jądrową (nowotwór nerki, przestrzeni pozaotrzewnowej), zakrzepicy żylnej. Szczególnie żylaki prawostronne zmuszają do poszukiwania choroby, która je wywołała.

Obraz kliniczny

W większości przypadków żylaki powrózka nie powodują istotnych dolegliwości. Niekiedy chorzy skarżą się na uczucie dyskomfortu, ciężaru lub tępe pobolewania w obrębie moszny i/lub pachwiny, nasilające się w czasie długiego stania lub w czasie erekcji. Czasami zgłaszają się do lekarza, ponieważ przypadkowo wyczuli u siebie guzowate twory umiejscowione w mosznie ponad jądrem, które nie występują z reguły po stronie przeciwnej.  Żylaki powrózka rozpoznawane bywają również w czasie konsultacji lekarskiej z powodu niepłodności.
Żylaki powrózka powodują zmiany degeneracyjne w jądrach. Ich przyczyną jest podwyższenie temperatury jąder, przewlekłe niedotlenienie oraz cofanie się krwi z żyły nerkowej przez żyłę jądrową do jąder. Krew ta zawiera dużą ilość, niekorzystnie działających na czynność jądra, katecholamin, kortyzolu i reniny.
Do prawidłowego rozwoju plemników potrzebna jest w mosznie temperatura o 2-3 stopnie niższa niż w jamie brzusznej. U chorego z żylakami ta różnica temperatur wynosi nieraz zaledwie 0,1 stopnia. Mimo, że żylaki występują zasadniczo jednostronnie, zmiany degeneracyjne dotyczą obu jąder (podwyższenie temperatury w całej mosznie). Opisane zmiany powodują zmniejszenie całkowitej liczby plemników w nasieniu oraz wzrost odsetka plemników nieprawidłowych. Rezultatem jest upośledzony potencjał płodności mężczyzny z żylakami powrózka nasiennego.

Rozpoznanie

Podstawowym badaniem jest  badanie fizykalne (dotykalne) chorego w pozycji stojącej. W czasie badania dotykiem moszny odczuwa się wrażenie "worka z glistami" (bag of the worms) (rys. 2). Często jądro jest obniżone i ułożone poziomo. Należy ocenić wielkość i konsystencję jąder.

Wyróżnia się trzy stopnie zaawansowania żylaków powrózka nasiennego:

• I stopień - małe, początkowo trudno wyczuwalne, ujawniające się w pozycji stojącej, zwłaszcza w czasie napięcia powłok brzucha;

• II stopień - większe, mimo że słabo widoczne, dają się stwierdzić dotykiem, a próba napięcia powłok powoduje ich dalsze powiększenie;

• III stopień - duże żylaki, widoczne gołym okiem, powodujące zniekształcenie zarysu moszny.

Potwierdzenie badania fizykalnego można uzyskać badaniem ultrasonograficznym (USG) z uwidocznieniem wstecznego przepływu krwi.
Ważne jest badanie nasienia, które ma istotne znaczenie zarówno przy kwalifikacji do leczenia jak i w ocenie jego wyników.

Leczenie

Leczenie żylaków powrózka jest operacyjne. Wskazaniem do jego podjęcia są dolegliwości bólowe jądra po stronie żylaków, powodujące dyskomfort i upośledzające jakość życia chorego, a także nasilanie się stopnia zaawansowania zmian. Wskazaniem do operacji będą zmiany jakości nasienia (wykazane w minimum dwóch badaniach), towarzyszące stanowi niepłodności małżeńskiej.

Najczęstszym wskazaniem do leczenia nastolatków jest zahamowanie wzrostu objętości jądra po stronie żylaków połączone z II i III stopniem klinicznego zaawansowania żylaków.
Z wielu metod operacyjnych najczęstsze zastosowanie ma sposób polegający na pozaotrzewnowym podwiązaniu żyły jądrowej w jej środkowym odcinku (metoda Bernardiego), niekiedy wspólnie z tętnicą jądrową (sposób Palomo) (rys. 4). Operację tę można przeprowadzić również na drodze laparoskopowej.

Rys. 4. Schemat operacji żylaków powrózka nasiennego

Wyniki leczenia

Poprawa stanu nasienia następuje u około 70 - 80 % operowanych mężczyzn, brak poprawy notowany jest u około 15 - 20 %, zaś pogorszenie stanu nasienia obserwuje się u około 5% chorych poddanych zabiegowi. Odsetek zapłodnień po leczeniu operacyjnym waha się w granicach 40 - 55% operowanych - jest zatem niższy od obserwowanej poprawy stanu nasienia.