| Spis treści |
|---|
| Rak pęcherza moczowego |
| Rozwój, stadia choroby, klasyfikacja |
| Objawy, rozpoznanie, leczenie |
| Wszystkie strony |
Objawy
Zasadniczym objawem raka pęcherza moczowego jest krwiomocz, czyli domieszka krwi w moczu. Zazwyczaj jest to bezbólowy krwiomocz ze skrzepami krwi. Może mieć on rozmaite nasilenie - od krwinkomoczu, wykrywanego na podstawie rutynowego badania moczu, do masywnego krwawienia makroskopowego (widocznego gołym okiem). Rak pęcherza może niekiedy dawać objawy o charakterze podrażnienia dolnych dróg moczowych (pęcherza i cewki), a więc potrzebę częstego oddawania moczu, bolesne naglące parcia na mocz, bóle w czasie mikcji (oddawania moczu). Objawy te sugerują zakażenie dróg moczowych, jednakże, jeśli wynik posiewu moczu jest ujemny (brak bakterii), a dolegliwości utrzymują się przez dłuższy okres, należy przeprowadzić badania w kierunku raka pęcherza. Postępowanie takie przyczynić się może do wczesnego rozpoznania choroby, na podstawie jej objawów, co przesądza niekiedy o lepszym rokowaniu.
Rozpoznanie
W procesie diagnostycznym raka pęcherza wyróżnić można dwa etapy - etap wstępny oraz etap rozpoznania stopnia zaawansowania i zróżnicowania nowotworu.
Rozpoznanie wstępne może być ustalone (i powinno być ustalone) przez każdego lekarza, do którego zgłosi się chory zaniepokojony obecnością krwi w moczu. W ramach tej diagnostyki należy wykonać badanie ultrasonograficzne (USG) dróg moczowych. Ultrasonografia pozwala na wykrycie prawie każdego guza nowotworowego pęcherza moczowego. Jest to badanie dokładne, nie obciążające chorego, nieinwazyjne.
Niekiedy, w przypadku wątpliwości w badaniu USG, wykonuje się wziernikowanie pęcherza (cystoskopię) w celu bezpośredniego uwidocznienia guza i potwierdzenia lub wykluczenia jego obecności. Inne badania stosowane we wstępnej diagnostyczne raka pęcherza to urografia czyli badanie rentgenowskie układu moczowego, które, poza obrazem pęcherza pozwala ocenić stan górnych dróg moczowych (nerek i moczowodów) oraz badanie cytologiczne osadu moczu, umożliwiające wykrycie komórek nowotworu w próbce moczu chorego. Jeżeli nowotwór pęcherza został wykryty badaniem USG, wykonywanie tych ostatnich badań w ramach wstępnej diagnostyki mija się z celem, jest niepotrzebne i opóźnia czas dotarcia chorego do urologa.
Wykrycie guza pęcherza w badaniu USG nakazuje skierowanie chorego do specjalisty - urologa i otwiera drogę do dalszych, specjalistycznych badań diagnostycznych i zabiegów leczniczych. Są one zazwyczaj przeprowadzane w warunkach szpitalnych - w oddziale urologicznym. Odbywa się tu kolejny etap rozpoznania raka pęcherza, a więc ustalenie stopnia zaawansowania i stopnia zróżnicowania nowotworu. Polega on na wycięciu guza (guzów) w warunkach sali operacyjnej, w znieczuleniu, z dostępu przez cewkę moczową. Zabieg taki nazywa się elektroresekcją przezcewkową (TUR - ang. TransUrethral Resection). Wycięte tkanki guza poddaje się badaniu histologicznemu, które pozwala ocenić stan zaawansowania nowotworu tzn. głębokość naciekania poszczególnych warstw ściany pęcherza przez nowotwór (cecha T) oraz umożliwia ocenę stopnia złośliwości komórkowej raka (cecha G). Oznaczenie tych parametrów jest konieczne do właściwego zaplanowania leczenia.
Ocena stanu zaawansowania guza uzupełniona jest badaniami dodatkowymi: RTG klatki piersiowej, badaniem izotopowym (scyntygrafią) kości, urografią oraz tomografią komputerową.
Leczenie
Postępowanie z chorymi na powierzchownego raka pęcherza (Ta-T1, Tis) i raka naciekającego (>T1) jest zupełnie odmienne. Kryterium wyboru metody leczenia stanowią - stopień zaawansowania guza (T) i stopień jego złośliwości histologicznej (G).
Leczenie powierzchownego raka pęcherza moczowego.
Raki pęcherza w stadium Ta i stopniu złośliwości G1 są nowotworami "najłagodniejszymi". Ich leczenie polega na elektroresekcji przezcewkowej (TUR). Ponieważ mają one dużą skłonność do nawrotów (w 70%), chory po zabiegu poddawany jest wieloletniej obserwacji, w trakcie której wykonywane są kontrolne badania cystoskopowe (wziernikowania pęcherza) oraz badania uzupełniające (USG, badanie cytologiczne osadu moczu). Cystoskopie wykonuje się co 3 miesiące przez pierwsze 2 lata, następnie co 6 miesięcy przez kolejne 3-4 lata, a potem 1 raz w roku (o ile w międzyczasie nie doszło do nawrotu lub progresji guza). W przypadkach wznów leczenie polega na kolejnych zabiegach TUR.
Powierzchowne raki pęcherza w stadium T1, naciekające głębiej błonę śluzową, naciekające niekiedy jej podścielisko, są zazwyczaj bardziej zróżnicowane pod względem złośliwości (G2, G3) (większa złośliwość), przez co postępowanie w stosunku do nich bywa bardziej agresywne. U chorych tych, po zabiegu TUR, stosowane jest często leczenie uzupełniające, polegające na dopęcherzowych wlewkach leków cytostatycznych lub wlewkach szczepionki BCG (immunoterapia).
U chorych z rakiem powierzchownym o dużym potencjale złośliwości (rak T1G3), nie reagującym na leczenie TUR i chemioterapię oraz immunoterapię, doświadczających częstych rozległych wznów nowotworu, rozważa się leczenie bardziej agresywne, radykalne - wycięcie pęcherza moczowego. Leczenie takie zalecane jest również u chorych z rakiem Ca In situ (Tis), u których nie uzyskuje się wyleczenia po immunoterapii BCG.
Leczenie naciekającego raka pęcherza moczowego
W tej postaci nowotworu leczeniem "z wyboru" jest całkowite usunięcie pęcherza moczowego. U mężczyzn poza pęcherzem wycina się gruczoł krokowy (prostatę) i pęcherzyki nasienne, zaś u kobiet - macicę wraz z przydatkami i częścią pochwy. Usuwa się również okoliczne węzły chłonne. Operacja tak nazywa się cystektomią radykalną. Cystektomia radykalna stanowi standard leczenia inwazyjnego raka pęcherza moczowego w większości krajów. Metody inne, jak radioterapia i chemioterapia, są znacznie mniej skuteczne.
Na rozpowszechnienie cystektomii, jedynego sposobu radykalnego pozbycia się naciekającego raka pęcherza, wpływa coraz niższa śmiertelność i mniejsza liczba powikłań po tym rozległym zabiegu.
Zasadnicze wskazania do cystektomii to: 1. rak naciekający błonę mięśniową pęcherza moczowego (T2 - T4a), 2. raki powierzchowne dużego ryzyka (T1G3 oraz Tis oporny na BCG-terapię), 3. rozległe powierzchowne zmiany brodawczakowate, których nie można wyleczyć sposobami oszczędzającymi pęcherz.
Odprowadzenie moczu po cystektomii
Problem kalectwa, związanego z odprowadzeniem moczu z dróg moczowych po radykalnym wycięciu pęcherza, był jednym z głównych hamulców wstrzymujących zarówno lekarzy jak i chorych przed wyborem tej najlepszej metody leczenia raka pęcherza. Obecnie, dzięki rozwojowi techniki chirurgicznej oraz po wprowadzeniu ulepszonych sposobów zaopatrzenia przetoki (stomii) moczowej cystektomia stała się zabiegiem standardowym w przypadku inwazyjnego raka pęcherza.
Spośród dostępnych czterech zasadniczych sposobów odprowadzenia moczu po radykalnym wycięciu pęcherza największa popularność zyskały:
- odprowadzenie poprzez izolowany fragment jelita cienkiego oraz
- zastępczy pęcherz jelitowy
Odprowadzenie moczu poprzez izolowany fragment jelita cienkiego (ileal conduit, ureteroileokutaneostomia) czyli operacja Brickera, polega na zespoleniu moczowodów z krótkim, wyizolowanym odcinkiem jelita cienkiego, który stanowi łącznik pomiędzy moczowodami a skórą. Na powierzchni skóry brzucha wytwarza się otwór przetoki moczowej, którą wypływa mocz. Przetoka ta (stomia) zaopatrzona jest zbiornikiem opróżnianym okresowo przez chorego.
"Ileal conduit" jest wartościową metodą o ustalonej skuteczności. Po wprowadzeniu nowych klejów oraz ulepszonych, szczelnych zbiorników operacja Brickera, mająca mały odsetek powikłań i umożliwiająca najszybszą rehabilitację chorego, stosowana jest szeroko w leczeniu raka pęcherza
Zastępczy pęcherz jelitowy jest zbiornikiem wytworzonym z fragmentu jelita, który, po odpowiednim uformowaniu i wszczepieniu moczowodów, zespala się z cewką moczową, umożliwiając oddawanie moczu przez cewkę. Zasadniczą przewagą tego odprowadzenia moczu jest nieistnienie przetoki moczowej na brzuchu.
Dwie pozostałe metody odprowadzenia moczu, tzn. wszczepienie moczowodów do odcinka jelita grubego - esicy (ureterosigmoideostomia) oraz tzw. szczelny zbiornik jelitowy stosowane są rzadziej.
Rozpoznanie
W procesie diagnostycznym raka pęcherza wyróżnić można dwa etapy - etap wstępny oraz etap rozpoznania stopnia zaawansowania i zróżnicowania nowotworu.
Rozpoznanie wstępne może być ustalone (i powinno być ustalone) przez każdego lekarza, do którego zgłosi się chory zaniepokojony obecnością krwi w moczu. W ramach tej diagnostyki należy wykonać badanie ultrasonograficzne (USG) dróg moczowych. Ultrasonografia pozwala na wykrycie prawie każdego guza nowotworowego pęcherza moczowego. Jest to badanie dokładne, nie obciążające chorego, nieinwazyjne. Niekiedy, w przypadku wątpliwości w badaniu USG, wykonuje się wziernikowanie pęcherza (cystoskopię) w celu bezpośredniego uwidocznienia guza i potwierdzenia lub wykluczenia jego obecności.
Inne badania stosowane we wstępnej diagnostyczne raka pęcherza to urografia czyli badanie rentgenowskie układu moczowego, które, poza obrazem pęcherza pozwala ocenić stan górnych dróg moczowych (nerek i moczowodów) oraz badanie cytologiczne osadu moczu, umożliwiające wykrycie komórek nowotworu w próbce moczu chorego. Jeżeli nowotwór pęcherza został wykryty badaniem USG, wykonywanie tych ostatnich badań w ramach wstępnej diagnostyki mija się z celem, jest niepotrzebne i opóźnia czas dotarcia chorego do urologa.
Wykrycie guza pęcherza w badaniu USG nakazuje skierowanie chorego do specjalisty - urologa i otwiera drogę do dalszych, specjalistycznych badań diagnostycznych i zabiegów leczniczych. Są one zazwyczaj przeprowadzane w warunkach szpitalnych - w oddziale urologicznym. Odbywa się tu kolejny etap rozpoznania raka pęcherza, a więc ustalenie stopnia zaawansowania i stopnia zróżnicowania nowotworu. Polega on na wycięciu guza (guzów) w warunkach sali operacyjnej, w znieczuleniu, z dostępu przez cewkę moczową. Zabieg taki nazywa się elektroresekcją przezcewkową (TUR - ang. TransUrethral Resection). Wycięte tkanki guza poddaje się badaniu histologicznemu, które pozwala ocenić stan zaawansowania nowotworu tzn. głębokość naciekania poszczególnych warstw ściany pęcherza przez nowotwór (cecha T) oraz umożliwia ocenę stopnia złośliwości komórkowej raka (cecha G). Oznaczenie tych parametrów jest konieczne do właściwego zaplanowania leczenia.
Ocena stanu zaawansowania guza uzupełniona jest badaniami dodatkowymi: RTG klatki piersiowej, badaniem izotopowym (scyntygrafią) kości, urografią oraz tomografią komputerową.
| « poprzednia |
|---|
